- stočné - kabelová televize - komunální odpad

Osobní údaje

Žadatel

Jméno:	Klepněte sem a zadejte text.

Příjmení:	Klepněte sem a zadejte text.

Datum

narození žadatele: Klepněte sem a zadejte datum.

Bydliště žadatele:	Klepněte sem a zadejte text.

Důvod žádosti

Zakřížkujte VARIANTU, ZA KTEROU chcete žádat VRÁCENÍ PŘEPLATKU

-	úmrtí poplatníka

žádost podávají pozůstalí, kteří doloží kopii úmrtního listu.

-	změna trvalého pobytu

žadatel doloží např.doklad o změně trvalého pobytu či nový občanský průkaz

-	odstěhování poplatníka.

žadatel doloží např. doklad o zaplacených poplatcích v místě nového bydliště, změnu v osobních dokladech (OP) či čestné prohlášení

-	prodej nemovitosti – změna majitele

žadatel doloží výpis z katastru nemovitostí

-	jiná varianta – prosíme, popište ji

Klepněte sem a zadejte text.

Popřípadě doložit čestné prohlášení

Jsem si vědom/ma, že mně bude vrácen přeplatek, rovnající se součtu zbylých (celých) měsíců z daného roku, za který byl poplatek odveden.

v Klepněte sem a zadejte text.	dne	Klepněte sem a zadejte datum.

………………………………..

podpis žadatele

další údaje vyplňuje úřad

Požadované doklady byly předloženy	ANO	NE

Žádost byla radou obce schválena	ANO	NE

Žádost byla projednána v radě obce dne: ……………………

Pod č.j.: …………………..