Osobní údaje

Žadatel

Jméno:	Klepněte sem a zadejte text.

Příjmení:	Klepněte sem a zadejte text.

Datum

narození žadatele: Klepněte sem a zadejte datum.

Bydliště žadatele:	Klepněte sem a zadejte text.

Důvod žádosti

Zakřížkujte variantu, ZA kterOU chcete žádat VRÁCENÍ PŘEplatku

-	poplatník, mající v obci trvalý pobyt a dlouhodobě se zdržuje v zahraničí (déle než 1 rok).

Doloží potvrzení (zaplacený poplatek za ubytování, zdravotní pojištění, sociální dávky, aj).

-	nový poplatník v roce jeho narození.

-	osoby, které jsou přihlášeny k pobytu v obci Halenkovice a zároveň na území obce vlastní stavbu určenou k individuální rekreaci, dům nebo byt ve kterém není přihlášena k pobytu žádná osoba, jsou osvobozeny od poplatku za tuto stavbu, dům nebo byt.

-	poplatník - student do 26 let, který má v obci trvalý pobyt, ale dlouhodobě se zdržuje mimo obec a to déle než 9 měsíců.

Doloží potvrzení o zaplacených poplatcích v místě svého studia (ubytování na koleji, podnájem aj.).

-	poplatník, který má v obci trvalý pobyt, ale nastoupil k výkonu trestu odnětí svobody v trvání delším než 9 měsíců.

Doloží potvrzením

-	poplatník, který má v obci trvalý pobyt, ale je dlouhodobě hospitalizován v nemocničním nebo sociálním zařízení v délce více než 6 měsíců.

Doloží potvrzení o pobytu mimo obec.

Jsem si vědom/ma, že dojde-li během kalendářního roku, za který je žádané prominutí poplatku schváleno ke změnám výše uvedených skutečností, jsem povinen/povinna tuto skutečnost neprodleně písemně nahlásit na Obec Halenkovice. Porušením této povinnosti mně bude doměřen poplatek v celé výši dle platného předpisu.

v Klepněte sem a zadejte text.	dne	Klepněte sem a zadejte datum.

………………………………..

podpis žadatele

další údaje vyplňuje úřad

Požadované doklady byly předloženy	ANO	NE

Žádost byla radou obce schválena	ANO	NE

Žádost byla projednána v radě obce dne: ……………………

Pod č.j.: …………………..